Восстановление щитовидной железы: Руководство для пациентов

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Компьютерная диагностика

Мы очень быстро привыкаем к новинкам технического прогресса. Еще не так давно мы вместо слова «компьютер» произносили «ЭВМ», а всеобщая мобильная телефонизация представлялась далекой сказкой. С тех пор волшебная «компьютерная диагностика» все еще будоражит умы некоторых пациентов. Им все еще представляется, что великий гений компьютера способен разобраться в хитросплетениях их заболевания.

К счастью, компьютерная грамотность настойчиво проникает в нашу жизнь. И большинство современников понимает, что возможности компьютера абсолютно зависимы от интеллекта человека. Именно человек, путем программирования, создает в компьютере собственную систему оценки каких бы то ни было данных. Компьютер — это всего лишь отражение мыслительных способностей человека. Компьютер — это наш помощник. Мы ценим его за быстродействие, наглядность изложения сведений, удобство и компактность хранения материала.

Возможности компьютера (иначе, компьютерной диагностики) ограничены знаниями того человека, который ввел в него свою программу оценки информации.

С развитием компьютеризации, все прежние исследования (рентгеновское, ультразвуковое, тепловизионное, электрическое и электромагнитное) оснастились компьютерным анализом данных. Любую информацию, получаемую от человеческого тела, современные технологии облекают в удобный для диагностического восприятия компьютерный вид.

Возможности УЗИ

Ультразвуковое исследование или сокращенно УЗИ помогает нам «заглянуть» в глубины нашего тела. Эта удобная диагностическая возможность быстро и практически безвредно позволяет нам сориентироваться в особенностях строения органов.

Я специально выделил жирным шрифтом главное преимущество УЗИ. В кажущейся простоте этих строк заключен важный смысл этой диагностики. Во-первых, УЗИ позволяет определять только строение органов. Во-вторых, достоверность ультразвуковой диагностики не абсолютна. УЗИ позволяет лишь приблизительно представить нам скрытое от глаз истинное состояние биологических структур.

Одна из моих пациенток (женщина 64 лет) рассказала мне историю своего заболевания, в которой фигурировало ошибочное ультразвуковое заключение. Эта история не о щитовидной железе, а о желчевыделительной системе (желчном пузыре и протоках). Привожу этот пример потому, что он демонстративен и наглядно отражает субъективность УЗИ.

Началась ее история с того, что в результате ультразвукового исследования было обнаружено замедление оттока желчи из желчного пузыря. На тот момент ей в руки попала газета со статьей ее знакомого врача, где упоминалось желчегонное действие некоторых трав. Решив помочь себе с помощью фитотерапии, она принялась настойчиво заваривать и принимать желчегонный отвар из травы, которая и упоминалась в статье. Через некоторое время появились неприятные ощущения в правом подреберье, и она вновь посетила кабинет ультразвуковой диагностики. Каково же было ее удивление, когда врач объявил ей о том, что в желчном пузыре рассматриваются камни и порекомендовал обратиться к гастроэнтерологу. Дальше события развивались по наиболее распространенному в таких случаях сценарию: посещение гастроэнтеролога — консультация хирурга — операция с удалением желчного пузыря. Как и положено, после операции исследовали содержимое пузыря. И оказалось, что вместо камней там присутствовали лишь податливые сгустки желчи, которые могли бы быть устранены без операции.

Позже, встретив своего знакомого врача-фитотерапевта, она узнала о том, что сгустки желчи появились от неправильного выбора трав. Как выяснилось, необходимо было принимать вместе с желчегонной травой и корни одуванчика, оказывающего желчеразжижающее действие. Но было уже поздно. Желчный пузырь был удален.

Что же послужило основой выбора неправильной тактики лечения? Ошибка ультразвукового исследования? Думаю, что нет. Плотность сгустка желчи была похожа на плотность камня. Очертания этого образования также напоминали камень. И поэтому врач, исследовавший ультразвуком состояние желчного пузыря, уверенно дал заключение о желчнокаменной болезни.

Выскажу следующее. Ошибка ультразвукового исследования вряд ли заключена в профессионализме врача-сонолога (так называется специалист УЗИ). Большей частью, она сводится к спектру информативности диагностического метода. Иначе говоря, ультразвуковая картина дает лишь одностороннее представление о строении. Например, одинаковые по форме изделия из стекла и алмаза могут быть также прозрачны. И с помощью зрения далеко не всегда можно их отличить. Но, как известно, алмаз прочнее стекла. Поэтому, для оценки таких изделий требуются дополнительные методы.

УЗИ также не позволяет получить абсолютное знание о строении органа. Оно лишь ориентирует нас о его размерах, форме и плотности.

Что не может УЗИ?

Иногда ко мне обращаются с просьбой прокомментировать результаты ультразвукового исследования. Казалось бы, что здесь такого странного?

Получены данные обследования и их требуется оценить. Но давайте посмотрим на это с другой стороны.

Врач-сонолог, после ультразвукового исследования щитовидной железы, описывает специальными терминами всю картину увиденного им на экране монитора ультразвукового аппарата. Он указывает размеры долей железы, дает оценку плотности ткани, определяет присутствие изменений (например, узлов) и характеризует их. В результате суммирует эти сведения в виде вывода — ультразвукового заключения. Иначе говоря, что увидел — о том и написал.

Проведем аналогию. Например, вы рассматриваете фотографию и словами описываете ее содержание. Вы видите предметы, здания, людей. По некоторым особенностям можете предположить историческое время и географическое место съемки. Даже предполагаете события, связанные с тем, что изображено на фотографии. В результате вы излагаете описание на бумаге и передаете другому человеку, который и предлагает третьему лицу прокомментировать это описание.

Что, по вашему мнению, может сказать о таком описании фотографии третий человек? Если описание профессионально (написано литературным языком), то к нему нельзя ничего добавить.

Не спешите закрывать книгу, сетуя на мою аналогию! Этим и следующим примером я пытаюсь подвести вас к более главному пониманию возможностей и ограниченности УЗИ.

Мне вспоминается один из аляскинских рассказов Джека Лондона. Он называется «Тропой ложных солнц». Рассказ начинается с того, как индеец Ситка Чарли, рассматривая иллюстрацию картины, прикрепленную на стене зимовья, говорит своим попутчикам о том, что жизнь напоминает ему подобие таких картин. Ситка поясняет, что в жизни мы также как на картинах, встречаем разных людей, но ничего не знаем о том, что это за люди. Не знаем, что они делали до того и как течет их жизнь после. Мы просто наблюдаем их в тот самый момент жизни, когда их запечатлели.

Но вернемся к щитовидной железе. Во время консультаций, чаще всего мне приходится видеть правильно составленные описания и заключения ультразвукового исследования. Поэтому, обычно, к ним редко можно что-либо добавить. Если обнаруживаются изменения (узлы, увеличение долей и пр.), то эти сведения вносятся в протокол исследования. И никаких дополнительных комментариев привести к увиденному при ультразвуковом исследовании о строении железы, как правило, невозможно.

И, тем не менее, пациенты абсолютно правы, интересуясь причинами образования узлов, неоднородности ткани железы, увеличения или, наоборот, уменьшения объема железы. Но наш диагностический помощник (аппарат УЗИ) не позволяет дать однозначный ответ на это. Он отражает лишь одну из сторон знаний об объекте — данные о строении, но почти ничего не может прямо сообщить о другой стороне — функции.

По описанию и заключению УЗИ невозможно как-либо определенно судить о функциональной способности щитовидной железы. Безусловно, можно сделать косвенные выводы из полученных сведений о строении, но, как вы понимаете, они будут относительны. Поэтому для того, чтобы выяснить причины изменений в железе необходимо провести дополнительные функциональные исследования. К таким исследованиям относятся тепловизионная диагностика (термография), радиоизотопное сканирование и анализ крови. При необходимости, особенности строения ткани отдельных участков железы (узловых образований) поможет уточнить пункционная биопсия с последующей цитологической диагностикой. И только из совокупности данных о строении и функции щитовидной железы можно представить более достоверную картину состояния этого органа.

Сущность ультразвукового исследования

Попробуем разобраться в принципе, положенном в основу ультразвукового исследования. Во время такой диагностики врач с помощью датчика-сканера направляет в сторону исследуемого органа ультразвуковые волны и воспринимает их отражение. Величина отражения зависит от плотности биологических тканей. В результате ультразвуковой аппарат анализирует получаемую информацию о структуре щитовидной железы по отношению к ультразвуковым волнам и представляет ее в виде черно-белого изображения на мониторе. Более плотные участки выглядят светлее, менее плотные — темнее.

Поскольку разные биологические образования имеют различную плотность, то такая ультразвуковая диагностика позволяет выделять и отличать исследуемый орган среди окружающих тканей.

В области ультразвуковой диагностики принято использовать определенные термины. Например, отражение ультразвуковых волн принято называть эхогенностью. Чем плотнее ткань, тем больше отражение (эхо), тем, соответственно, больше эхогенность. И наоборот. Величину эхогенности выражают присоединением к слову эхогенный приставки изо- (одинаковый, подобный), гипо- (мало), гипер-(много), а- или ан- (отсутствие). Таким образом, термин гипоэхогенный означает уменьшение плотности, анэхогенный — крайне низкую плотность, гиперэхогенный — высокую плотность.

Напоминаю, что слово «ген» (греч. genos) дословно означает «происхождение». А «генезис» (греч. genesis) — происхождение, возникновение, или, иначе, процесс образования. Поэтому под словом эхогенный следует подразумевать «произошедший в результате эхо-отражения». Не путайте наследуемость с происхождением.

Иногда врачи-сонологи применяют синонимичную терминологию. Эхонегативными они называют гипоэхогенные участки, а эхопозитивными гиперэхогенные участки.

Если ткань щитовидной железы имеет среднюю плотность, то в этом случае говорят о ее изоэхогенности. Именно такой она и должна быть.

Более плотными (гиперэхогенными) могут быть участки железы, в которых содержится избыточное количество соединительной ткани (например, при аутоиммунном тиреоидите). Максимальную гиперэхогенность имеют участки, в которых откладываются соли кальция (кальцинаты). Эти образования выглядят более светлыми на общем фоне.

Чем темнее на ультразвуковом изображении участок, тем он более гипоэхогенен (рис. 6). Черные участки называют анэхогенными. Как правило, такой низкой плотностью (гипоэхогенной) обладают участки, содержащие жидкость. Это может быть киста (т. е. полость, содержащая жидкость) или сосуд с кровью. Иногда врач-сонолог может в описании ультразвуковой картины вместо слова анэхогенный применить слово «кистозный». В этом случае приходится думать, что специалист уверен в строении этого участка.

Рисунок 6. Виды эхогенности при ультразвуковом исследовании щитовидной железы
Рисунок 6. Виды эхогенности при ультразвуковом исследовании щитовидной железы
Погрешности УЗИ

Когда из С.-Петербурга ко мне приехала на консультацию пациентка, я увидел сразу три протокола ультразвукового обследования. Все они были сделаны разными специалистами. По-разному описаны. При этом даты исследований отличались друг от друга почти недельным сроком.

Почему же так случается? Что делать в таком случае? Как поступать? В таких случаях приходится ориентироваться на два наиболее близких по описанию УЗИ-протокола, на обстоятельность изложения сведений или на собственные данные. Последнее, безусловно, лучше для врача.

Ультразвуковое исследование проводится человеком с помощью специальной электронной программы, заложенной в компьютер аппарата. Это указывает на то, что оператор УЗИ способен допустить некоторую погрешность. Например, неточно обозначить с помощью курсора границы доли или «узла». В результате расчет величины щитовидной железы и очаговых образований может отличаться от контрольного ультразвукового исследования.

Помимо погрешности ручного измерения границ, может встречаться неточность за счет невнимательности специалиста или низкого качества УЗИ-аппаратуры. В этих случаях описания УЗИ-картины различаются не только характеристикой «узлов» (их однородностью и т. п.), но и несоответствием описания действительности.

Когда одна из моих пациенток представила результаты УЗИ, то выяснилось, что гипоэхогенный узелок то появлялся, то исчезал на протяжении полугода. В трех протоколах УЗИ, проведенных с промежутком в несколько месяцев разными специалистами, это образование играло в прятки. Сначала оно показалось в виде гипоэхогенного очага под названием киста 5 мм в диаметре. Затем вдруг исчезло, порадовав пациентку. Но через три месяца вновь появилось на том же месте.

Как рассчитать объем железы

Величина щитовидной железы выражается через объем. Этот важный показатель позволяет судить о функциональной активности органа. Как правило, увеличение объема следует трактовать как результат более выраженной деятельности щитовидной железы. И наоборот, уменьшение объема — результат процессов, ведущих к снижению функциональных возможностей железы.

Увеличение объема может наблюдаться при избыточной работе щитовидной железы (гипертиреозе), при недостаточности гормонов в организме (гипотиреозе) и даже при нормальном количестве гормонов в крови (эутиреозе). Почему так бывает? Все просто. Это связано с компенсаторно-приспособительными возможностями железы. Именно за счет этих компенсаторно-приспособительных сил железа напрягается для выработки требуемого количества гормонов. При этом за счет такого функционального напряжения клетки и фолликулы железы увеличиваются. Этот эффект свойственен и многим другим тканям. Например, мышечной. Вспомните, как увеличивается объем мышц в результате специальных физических упражнений у спортсменов, занимающихся бодибилдингом и фитнесом.

Если компенсаторные возможности велики, то наблюдается нормальный уровень гормонов в крови (эутиреоз). Если щитовидная железа ослаблена, то количество гормонов в крови уменьшается (гипотиреоз). И если компенсаторные способности железы велики и при этом она реагирует избыточной деятельностью, то в крови определяется большое количество гормонов (гипертиреоз).

Описание ультразвукового исследования начинается с указания размеров правой и левой долей щитовидной железы. Для каждой доли обязательны три размера. Это, как вы понимаете, связано с трехмерностью объемных структур. Если в железе выявляют узловые образования, то их величину также представляют тремя значениями. Впрочем, при сравнительно малых размерах узлов, врачи-сонологи часто ограничиваются указанием двух показателей, или даже указывают только одно значение — диаметр.

Объем железы складывается из объемов ее долей. Объем же каждой доли вычислить достаточно просто. Следует умножить все три размера, и это произведение дополнительно умножить на 0,479. Вместо умножения на 0,479 можно рассчитать объем упрощенно. В этом случае произведение из трех размеров следует разделить на два.

Обратите внимание на то, что умножая миллиметры вы получите объем в кубических миллиметрах. И поскольку удобнее пользоваться кубическими сантиметрами, то к ним и следует привести полученный результат. Для этого необходимо перенести запятую, ограничивающую целые от десятых, на три пункта влево.

Иногда удобнее делать запись не в кубических сантиметрах, а в миллилитрах. Более того, литры и миллилитры — это истинные единицы объема. Напоминаю, что один кубический сантиметр равен одному миллилитру.

После того как определен объем щитовидной железы его следует сопоставить со значениями нормы. Границы нормы зависят от возраста, пола и конституциональных особенностей (роста, массы тела и пр.). При сравнительной оценке объема железы часто руководствуются критерием пола и возраста. Помимо этого, на величину «нормативов» влияет статистические данные авторитетных исследователей и предписания эндокринологических сообществ разных стран.

В России принято верхней границей нормы объема щитовидной железы женщин считать величину 18 мл. Нижняя граница (для женщин) — 4 мл. По данным доктора Hegedus и его соавторов, объем нормальной железы женщин не должен выходить за пределы 20 мл, и при этом среднее значение колеблется около 13–15 мл (для мужчин, соответственно, — 25 мл и 15–18 мл).

Безусловно, что если женщина при росте 160 см и весе 48 кг имеет железу 18 мл, то этот объем вряд ли можно считать ее индивидуальной нормой. На эти особенности и должно быть направлено внимание врача.

Случаи из практики

Во время консультационного приема одна из пациенток сразу обратила мое внимание на большое узловое образование в левой доле щитовидной железы. Ей предлагали хирургическое удаление всей доли. Специалист, рекомендовавший операцию, говорил этой пациентке о том, что узел занимает почти всю долю и нет никакой необходимости его оставлять. Но какое-то внутреннее несогласие с предлагаемой операцией заставило женщину искать другие пути разрешения этой ситуации.

В этой книге я не раз буду обращать ваше внимание на показания к операции. Существуют четкие, определенные ВОЗ и другими официальными медицинскими структурами показания. Они подразделяются на абсолютные и относительные. Это означает, что в первом случае операция обязательна для сохранения здоровья, а во втором случае выбор операции зависит от других дополнительных обстоятельств. Вот эти дополнительные обстоятельства мы и стали уточнять в случае с этой пациенткой.

Функциональная способность щитовидной железы пациентки в целом была снижена (гипотиреоз). Проведенное после пункционной биопсии цитологическое исследование материала из узлового образования показало отсутствие каких бы то ни было злокачественных признаков. При этом большинство ультразвуковых данных указывали на доброкачественность изменений, связанных с преобразованием участков железы в результате их избыточной активности.

Рассчитав объемы обеих долей железы и объем узла левой доли, обнаружили следующее. Оказалось, что объем правой доли составляет 4,76 мл (4.9x1.3x1.5 см), левой доли — 20,27 мл (5.6x2.7x2.8 см), а объем узла в левой доле — 11,6 мл (4.2x2.4x2.4 см). Вы можете сами убедиться в том, что узел в действительности занимает около половины левой доли. Иначе говоря, почти 9 мл левой доли — это нормальная ткань, вырабатывающая необходимые организму гормоны.

Все эти данные (в виде размеров, а не объема!) были указаны в описании ультразвукового исследования. Тем не менее, врач-сонолог позволил себе поместить в текст УЗИ-протокола следующую фразу: «Практически всю левую долю занимает узел неоднородной структуры р. 4.2x2.4x2.4 см».

Как рассказала пациентка, в последующем основное внимание врачей-эндокринологов было сосредоточено именно на словах «практически всю левую долю». Это стало одним из основных фактов, которым эндокринологи в своих разъяснениях обосновывали необходимость операции.

Что же, действительно, при беглом сопоставлении одних только размеров левой доли и узлового образования кажется, что так и есть. Зрительно, размер 2,4 см почти сравним с размером 2,7 см, а размер 5,6 см не намного отличается от 4,2 см. И если к этому присоединить изначальную ориентацию большинства эндокринологов на операционную «чистку» и применение гормональных препаратов, то ожидать иной рекомендации просто не приходится.

Напомню, что пациентке предложили удаление всей левой доли железы. Это означает, что после удаления левой доли, в которой около 9 мл ткани вырабатывает гормоны, функциональная нагрузка на оставшуюся правую долю увеличится. В последствии это обычно приводит к появлению новых узловых преобразований в оставшейся доле.

После термографического исследования щитовидной железы выяснилось, что незанятая узлом часть левой доли находится в нормальном, функционально активном состоянии. И ее объем действительно составляет почти половину доли. Поэтому было принято решение отказаться от удаления доли, и избрать консервативное (т. е. нехирургическое) лечение.

Другой пример. Ко мне по телефону обратилась иногородняя пациентка. Как она рассказала, ей была назначена через десять дней операция по удалению всей щитовидной железы. Но, несмотря на определенный хирургом день и час проведения операции, она все же сомневалась в правильности этого назначения и пыталась найти другое решение.

В таких случаях я всегда стараюсь выяснить показания к операции. Даже удаление одной доли железы переводит человека в прединвалидное состояние. В этом же случае, по какой-то причине, врач решил удалить всю железу. Стоит ли говорить, что полное удаление железы является инвалидизацией! Пациент становится полностью зависим от аптек. Он может жить только при условии ежедневного приема гормональных медикаментов, приобретаемых в аптеках. Без такого введения искусственных гормонов человек достаточно быстро может истощиться и погибнуть. И этот срок исчисляется не годами, а неделями. Вот почему так важно бережно относиться к своему энергетическому регулятору — щитовидной железе. И решение о проведении операции принимать обосновано. Тогда, когда действительно к этому есть веские и значимые показания.

Но что же послужило поводом к такому радикальному шагу? Почему было назначена такая тотальная операция?

Оказалось, что основным и единственным доводом по отношению к удалению железы было мнение врача-эндокринолога и врача-хирурга о том, что узлы в щитовидной железе занимают большую часть. А именно две трети. По мнению этих специалистов, железа оказалась видоизменена и поэтому «все равно» ее необходимо удалить.

Пациентка зачитала мне результаты всех обследований. Данные анализа крови, УЗИ, сцинтиографии и цитологического исследования узлов, обнаруженных в щитовидной железе. И что же в результате?

Все данные обследования свидетельствовали о доброкачественности изменений. То есть, уже только это обстоятельство исключало абсолютное показание к операции. Как оказалось, уровень гормонов щитовидной железы и другие показатели (ТТГ, антитела) отражали скомпенсированность ее функции. Иначе говоря, железа справлялась со своей работой по обеспечению организма гормонами. И в этом принимали участие доброкачественно измененные участки железы — «узлы» (в каждой доле было выявлено по одному узловому образованию). Далее я расскажу о таких «полезных узлах».

Ни результаты пункционной биопсии с цитологическим исследованием, ни УЗИ, ни сканирование железы не показали признаков злокачественности. Железа вырабатывала достаточное количество гормонов. Да, безусловно, деятельность железы была избыточно перенапряжена. От чего и образовались узлы. Но что же заставляло врачей рекомендовать удаление всей железы? Как пояснила пациентка, поводом к операции послужила величина узлов. Напомню, что несколько врачей, которых посетила пациентка, настойчиво говорили ей о почти полном (на две трети) замещении ткани железы узлами. Это и было, по их мнению, показанием к операции.

Действительно, величина узла (а именно превышение в диаметре 3 см) может служить показанием к назначению операции. Но заметьте, только относительным, а не абсолютным показанием. Это означает, что для выбора тактики лечения следует принять во внимание все клинические обстоятельства. Например, если даже при узле в 3,5 см в диаметре железа вырабатывает нужное количество гормонов, и узел доброкачественный, то возможно придерживаться безоперационного лечения. Более того, по моему мнению, именно это будет верным.

Вот мы и подошли к математическим расчетам. Пациентка сообщила мне размеры долей и узлов в них. Правая доля: 22x17x50 мм с узлом 19x15x26 мм. Левая доля: 20х19x56 мм с узлом 19х13x27 мм. Посмотрите, пожалуйста, на эти размеры. У вас складывается впечатление о том, что узлы занимают 2/3 щитовидной железы?

Не знаю, как вам, а мне визуально, то есть «на глазок», представляется, что величина узла каждой доли составляет больше половины доли. И может быть даже 2/3. Но как же в действительности?

Вместе с вами рассчитаем объемы долей и их узлов. Объем правой доли составляет 9 мл (22x17x50x0,479=8957 мм куб. или 9 см куб.), объем узла в ней — 3,5 мл (19х15х26х0,479=3549 мм куб. или 3,5 см куб.).

Объем правой доли составляет 10,2 мл (20х19х56х0,479=10193 мм куб. или 10,2 см куб.), объем узла в ней — 3,2 мл (19x13x27x0,479=3194 мм куб. или 3,2 см куб.).

В результате, мы убеждаемся, что нельзя без опыта определять величину доли и узлового образования визуально. Как следует из вычислений объемов, не две трети, и не половину, а только лишь третью часть занимает узел в каждой доле щитовидной железы этой пациентки.

Как можно видеть из размеров узлов, ни один из них не превышает 3 см в диаметре. Это не округлые, а продолговатые по форме образования, у которых только лишь один из размеров приближается к 30 мм. Поэтому, даже официально установленное и всего лишь относительное (!) показание к операции не может служить руководством к удалению доли. Тем боле всей железы.

Позволю себе заметить, что этот случай показателен. Очень часто приходится встречать необоснованное назначение операций на щитовидной железе. Почему-то некоторым врачам, как, между прочим, и пациентам, хочется почистить «загрязнившуюся» узлом железу. Им кажется, что нужно избавиться от узла. Даже ценой удаления доли. Даже ценой удаления всего органа!

В этом желании «очищения» я могу понять пациентов, дезориентированных людьми без медицинских знаний методиками «чистки» организма. Но как можно объяснить желание очистить железу от доброкачественных узлов, вырабатывающих нужные организму гормоны?

Размышляя над этими вопросами, я пришел к такому выводу. Дело в том, что большая часть врачей выполняют свою работу механистически. Они именно ходят на «работу». И выполняют только от и до. Многие из них гордятся своим «белым халатом». Но все они обычные люди, желающие избежать лишних, по их представлению, обязательств, снять с себя какую бы то ни было ответственность.

Это удобно и легко. Это чужой организм чужого человека. Вот почему с легкостью назначаются лекарственные препараты и операции. Нет железы — нет проблемы. Дальше думайте сами, пожалуйста.

Итак, приведенные примеры не только позволяют понять необоснованность назначения операции в подобных случаях. Они демонстрируют возможность математической и функциональной оценки клинических обстоятельств, позволяющих выбрать рациональный путь лечения.

Пожалуйста, оцените статью:
1 звезда 2 звезды 3 звезды 4 звезды 5 звезд
Оценок: 17
Загрузка...
  1. Никто еще не оставил комментариев – станьте первым!
Добавить комментарий

Введите цифры изображенные на картинке

Даю согласие на обработку моих персональных данных.